______________________________________________________________________________________________________________Titul, meno a priezvisko, trvalý pobyt žiadateľa, tel.kontakt

Obec Víťazovce

Víťažovce č.90

067 24 Lukačovce

VEC:

Žiadosť o jednorazovú finančnú výpomoc:

Dolu podpísaný (titul, meno, priezvisko) bytom, (presná adresa trvalého pobytu) týmto žiadam o poskytnutie jednorazovej finančnej výpomoci v zmysle § 28a zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 42/1994 Z. z.  o civilnej ochrane obyvateľstva, vzhľadom na skutočnosť, že v dôsledku mimoriadnej udalosti – (uviesť konkrétne o akú mimoriadnu udalosť v danom prípade išlo – napr. veternej smršte, povodne a pod.) zo dňa (dátum), došlo k poškodeniu (alebo zničeniu) rodinného domu/bytu/iného obydlia vrátane jeho zariadenia, ktoré som užíval v čase vzniku mimoriadnej udalosti.

Rozsah poškodenia rodinného domu/bytu/iného obydlia a poškodenia zariadenia: (uviesť stručný opis poškodenia)

Odhadovaná výška poškodenia rodinného domu/bytu/iného obydlia: (uviesť odhadovanú sumu v EUR)

Odhadovaná výška poškodenia zariadenia: (uviesť odhadovanú sumu v EUR)

Zároveň týmto potvrdzujem, že spĺňam podľa § 28a ods. 4 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 42/1994 Z. z.  o civilnej ochrane obyvateľstva podmienku pre poskytnutie jednorazovej finančnej výpomoci a som:  

1. osoba v hmotnej núdzi a poberám dávku v hmotnej núdzi a príspevky k dávke v hmotnej núdzi,
2. osoba s ťažkým zdravotným postihnutím,
3. osamelý rodič, ktorý sa stará o nezaopatrené dieťa,
4. osoba, ktorá dovŕšila vek potrebný na nárok na starobný dôchodok.

(žiadateľ označí podmienku, ktorú spĺňa)

Mimoriadna situácia bola vyhlásená (dátum a čas vyhlásenia) a odvolaná (dátum a čas odvolania).

                                                                                                          (podpis žiadateľa)

Vo Víťazovciach dňa ......................

(žiadateľ k žiadosti priloží uvedené prílohy)

Prílohy:

1. Fotodokumentácia poškodenia obydlia a zariadenia mimoriadnou udalosťou
2. Výpis z listu vlastníctva
3. Kópia listu vlastníctva, kópia nájomnej zmluvy, (alebo iný doklad, ktorým sa preukazuje užívacie právo k obydliu)

Upozornenie: Žiadosť spolu s prílohami sa predkladá obci, na ktorej území sa obydlie nachádza, do 30 dní od odvolania mimoriadnej situácie.